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Apellido Materno
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Departamento
Provincia
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Teléfono Celular(*)
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Información general:
Identificación del bien contratado
Producto
Servicio
Monto Reclamado (en S/.)
Descripción(*)
Detalle de su reclamo:
Tipo
Reclamo
Queja
Detalle del reclamo(*)
Pedido
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Menor de Edad
---
SI
NO
Tipo de Documento Apoderado
---
DNI
C.E.
Documento Apoderado
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